Relatório final sobre o voo 2283 da Voepass revela série de falhas de segurança que levaram ao acidente fatal.
Fonte da foto: Aeroin
O relatório final sobre o voo 2283 da Voepass foi publicado nesta quinta-feira, 23 de julho de 2026, trazendo mais detalhes sobre a tragédia envolvendo o ATR 72-500 em Vinhedo, São Paulo, Brasil, que resultou na morte de 62 pessoas.
A investigação, que durou quase dois anos, foi conduzida pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) e contou com a colaboração do fabricante ATR, bem como de investigadores franceses do BEA e investigadores canadianos da TC, responsáveis pela certificação de tipo da aeronave e dos seus motores, respetivamente.
Uma análise da cultura organizacional apontou para uma série de falhas na Voepass, principalmente relacionadas à cultura de segurança, que contribuíram para que os pilotos ignorassem os alertas da aeronave, não apenas no voo 2283, mas também em outras ocorrências em 2024 e em anos anteriores.
Esta informação demonstra que a companhia aérea tinha uma gestão medíocre, o que já era conhecido no meio aeronáutico, e que se refletia em cortes de custos em detrimento da segurança, como a canibalização (retirar peças de uma aeronave para que outra pudesse voar) e até mesmo problemas trabalhistas, como o não pagamento de indenizações por despedimento e o não recolhimento do FGTS, além de incumprimento com fornecedores e o não pagamento de taxas de navegação aérea, que já tinham sido noticiados aqui na AEROIN em diversas ocasiões antes do acidente.
No voo anterior, na rota de São Paulo (Guarulhos) para Cascavel, já com a mesma tripulação do voo 2283, a aeronave manteve-se 6 nós abaixo da velocidade mínima para voo em condições de formação de gelo , atingindo 161 nós, e a tripulação desceu do nível de voo 160 para o 140, reduzindo 610 metros (2.000 pés) de altitude. Houve também 16 alertas, tanto para a falha do sistema de vibração da coluna de controle quando a aeronave se aproxima de uma estolagem, quanto para o sistema que comanda automaticamente a coluna de controle para baixo para sair dessa situação, conhecidos respectivamente como stick shaker e stick pusher.
Observou-se também que, em voos anteriores da mesma aeronave, PS-VPB, com tripulações diferentes, as falhas eram recorrentes, e a cultura da Voepass era ignorar essas mensagens de alerta, reiniciar os sistemas além do que é recomendado pelo manual da ATR e pela própria companhia aérea, e não executar os checklists. O CENIPA também relatou que o alerta de baixa velocidade era comumente ignorado pelos pilotos de ATR não apenas na Voepass, o que teoricamente incluiria a Azul e a Total Linhas Aéreas, outras operadoras da aeronave no Brasil.
A CENIPA informou que, em data anterior e distinta do acidente, ocorreu uma perda de controle em voo que não foi relatada por Voepass à ANAC e à CENIPA.
Outro ponto levantado foi que, durante as paradas noturnas fora das principais bases da Voepass (notadamente Guarulhos e Ribeirão Preto), as aeronaves foram liberadas sob a condição MEL, que é uma lista de equipamentos mínimos preparada pela empresa com base na lista do fabricante (MMEL), na qual a aeronave pode realizar um voo com algum componente defeituoso ou faltante, desde que certas restrições operacionais previstas por um período também determinado na lista sejam atendidas.
No voo 2283, um total de 10 itens da MEL estavam ativos, ou seja, apresentavam algum tipo de inoperabilidade. Um desses itens era o limpador de para-brisa, que, de acordo com a MEL, era um item proibido, o que significa que a aeronave não podia decolar com ele, mas os funcionários da Voepass ignoraram isso.
Tarefas de manutenção eram, por vezes, executadas por pessoal sem a devida autorização e com a substituição de peças defeituosas por peças de outras aeronaves (canibalização), mesmo que estas também apresentassem defeitos reportados.
Durante o voo, o Relatório Final confirmou a informação antecipada com exclusividade pela Folha de São Paulo, parceira de mídia da AEROIN, que aponta que os pilotos permaneceram, durante boa parte do voo, envolvidos em conversas informais alheias à operação da aeronave.
O Relatório Final também relatou que, durante o voo 2283, vários alertas de formação de gelo apareceram antes dos alertas de degradação de desempenho, que por sua vez precedem o alerta de estol, e que os pilotos não tomaram nenhuma providência, limitando-se a ligar os sistemas anti-gelo/degelo e prosseguir com a operação como se o voo fosse normal, o que também havia sido previsto no relatório anterior.
A CENIPA destaca que a elevada carga de trabalho, aliada à cultura da Voepass, causou "cegueira e surdez por desatenção" e gestão inadequada da informação devido ao excesso de atividade num ambiente complexo e a hábitos fora dos procedimentos prescritos.
Os sistemas de alerta e de vibração do manche foram ativados, incluindo um aviso sonoro, e o piloto automático foi desativado logo em seguida. A aeronave, agora em voo manual, não conseguiu manter o voo estabilizado, realizando uma curva à esquerda e aumentando a inclinação do nariz, entrando em condição de estol.
Essa trajetória começou a se inverter, mas o CENIPA relatou que, num ato de "susto" dos pilotos após a aeronave entrar em estol, os aviadores puxaram a coluna de controle e o ângulo de ataque do ATR aumentou, chegando a 15,3º, numa possível tentativa de corrigir a atitude da aeronave, incluindo o acionamento do pedal do leme para que este pudesse ajudar a aeronave a sair daquela situação.
Após a aeronave inverter a inclinação, os pilotos comandaram a coluna de controle totalmente para a esquerda, mas mantiveram o pedal do leme comandando o avião para a direita, em uma configuração conhecida como comandos cruzados. Nessa situação, a queda da aeronave ocorreu após uma perda de sustentação do estabilizador horizontal e do profundor e, considerando que o avião estava com um ângulo de ataque de 60º, não seria mais possível recuperá-lo para um voo reto e nivelado, tornando a queda inevitável, já que o ATR 72 entrou em parafuso plano.
Uma divergência nos sensores de ângulo de ataque (possivelmente causada por severas condições de voo com formação de gelo) de mais de 4º em um intervalo de menos de 5 segundos causou a desativação temporária dos sistemas de alerta de estol e de controle de estol. O CENIPA destacou que houve um intervalo de 13 segundos entre o aviso de baixa velocidade e a perda de sustentação efetiva da aeronave.
Fatores contribuintes
Treinamento e Qualificação – Indeterminados. Embora os tripulantes tivessem passado pelo treinamento exigido pelas normas regulamentares relativas à operação em condições propícias à formação severa de gelo e à recuperação de atitudes anormais (UPRT), as ações observadas durante o voo do acidente não demonstraram o nível mínimo de proficiência desejado. Não houve reconhecimento oportuno da gravidade da condição enfrentada e nenhuma resposta adequada aos alertas recorrentes. Da mesma forma, as ações nos controles de voo divergiram das recomendadas no treinamento.
Influências externas – Indeterminadas Os problemas pessoais enfrentados pelo piloto em comando no momento da ocorrência, que foram tema de conversas informais entre ele e o copiloto durante o voo, podem ter desviado seu foco de atenção de estímulos relacionados à operação e reduzido sua percepção de risco, visto que os diálogos ocorreram mesmo em momentos críticos da operação, como durante ou imediatamente após o surgimento de avisos/alertas de degradação de desempenho.
Projeto – Indeterminado. O alerta AUMENTO DE VELOCIDADE foi ativado em uma situação que exigia ação corretiva imediata da tripulação, na qual a velocidade indicada da aeronave estava próxima de VmLB0icing, sendo, portanto, consistente com os critérios definidos pelo próprio fabricante para uma mensagem de aviso de nível 3 (AVISO). O fato de o alerta AUMENTO DE VELOCIDADE ter sido categorizado como nível 2 (CUIDADO) pelo fabricante pode ter levado as tripulações a subestimarem a gravidade da condição a ser gerenciada.
Aplicação dos comandos – Contribuiu: A ação dos pilotos no comando de inclinação, puxando-o para trás quando o aviso de estol foi ativado, em desacordo com os procedimentos recomendados no QRH e no treinamento UPRT, contribuiu para o aumento do ângulo de ataque e o agravamento da condição de estol.
Atenção – Contribuiu: O envolvimento em conversas informais não relacionadas ao manuseio técnico e operacional da aeronave reduziu o foco da atenção da tripulação tanto no monitoramento do ambiente externo, caracterizado por condições propícias à formação severa de gelo, quanto na observação das indicações e alertas ativados no cockpit. Esse estado de distração favoreceu o surgimento de cegueira e surdez por desatenção.
Atitude – Contribuiu: Apesar do conhecimento prévio da falha no sistema de degelo da fuselagem e da previsão de condições propícias à formação severa de gelo ao longo da rota, optou-se por prosseguir com o voo conforme planejado, sem a adoção de medidas mitigadoras para reduzir o risco inerente à operação nessas condições atmosféricas. Essa conduta evidenciou uma atitude caracterizada pelo desrespeito aos aspectos operacionais e aos procedimentos aplicáveis, contribuindo para a operação da aeronave PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. A falha na execução dos procedimentos operacionais previstos no QRH ao longo do voo, como o procedimento de FALHA NO SISTEMA DE DEGELO DA FÓRMULA, ainda durante a subida para o nível de cruzeiro, bem como aqueles relacionados aos avisos/alertas do sistema APM (VELOCIDADE DE CRUZEIRO BAIXA, DESEMPENHO DEGRADADO e AUMENTAR A VELOCIDADE), refletiu uma postura inadequada, sugerindo aceitação tácita de desvios dos padrões operacionais estabelecidos.
Condições meteorológicas adversas – As condições meteorológicas contribuíram para a configuração do cenário de ocorrência, criando um ambiente desfavorável para a operação segura da aeronave. A exposição prolongada a condições severas de formação de gelo (SEV ICE) resultou em um aumento significativo do arrasto aerodinâmico e comprometimento do desempenho, com impacto direto na velocidade de cruzeiro e na capacidade de manter o regime de voo desejado.
Coordenação na cabine de comando – Contribuiu para o acidente. A gestão inadequada das tarefas atribuídas a cada membro da tripulação, a falha de comunicação e o desrespeito às regras operacionais caracterizaram a ineficiência na coordenação da cabine de comando, na qual o gerenciamento de ameaças não foi mitigado em conjunto, o que favoreceu a condução do voo em um ambiente de risco crescente, mesmo diante de sucessivos alertas de degradação do desempenho da aeronave emitidos pelo APM, contribuindo para o acidente.
Cultura do Grupo de Trabalho – Contribuição: A frequente aparição de avisos e alertas, especialmente aqueles relacionados ao sistema APM, gerou complacência no grupo piloto da empresa, culminando em menor vigilância e relaxamento diante da alta repetitividade. Nesse contexto, o grupo piloto da empresa tendeu a subestimar os alertas/avisos do sistema APM, sustentado por uma falsa sensação de segurança justificada por experiências anteriores, nas quais não havia consequências associadas a tais ações.
Cultura Organizacional – Contribuição: A informalidade predominava nas interações entre os membros da empresa, permeando diferentes níveis hierárquicos e setores. Segundo relatos, embora essa proximidade e informalidade gerassem um clima amigável, também abriam espaço para improvisação e permissividade, levando à flexibilização das regras e à degradação da cultura de segurança de voo. Assim, a percepção coletiva dos membros da empresa refletia valores essenciais falhos e baixa adesão aos princípios de segurança de voo. A existência de regras institucionalizadas informalmente enfraquecia a cultura de segurança, fazendo com que a PS-VPB operasse abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.
Julgamento de pilotagem – Contribuiu. Em nenhum momento durante o voo os pilotos solicitaram uma descida imediata ou declararam emergência devido ao acúmulo de gelo e à perda de desempenho. Essa omissão, associada à falha em executar as ações previstas nos procedimentos operacionais diante dos avisos/alertas de degradação de desempenho emitidos pela aeronave, indicou que a tripulação fez uma avaliação inadequada dos parâmetros relacionados à operação segura da aeronave, o que resultou na ausência das ações necessárias para gerenciar as condições enfrentadas. Além disso, a aceitação de realizar o voo em condições de formação de gelo conhecidas em uma aeronave que estava operando conscientemente com o sistema de degelo da estrutura inoperante, bem como a falha em executar os procedimentos previstos para a ativação dos diversos avisos do APM (Sistema de Gerenciamento de Desempenho da Aeronave), revelou uma avaliação inadequada dos parâmetros relacionados à operação da aeronave, apesar da qualificação dos tripulantes para operá-la.
Manutenção de aeronaves – Contribuição: A ausência de um registro formal no TLB, após a ocorrência de falhas em voo, especialmente em relação ao mau funcionamento do sistema de degelo da fuselagem nos voos que antecederam o acidente, impediu que os setores técnico e operacional da empresa aplicassem medidas mitigadoras, como despacho sob MEL, troca de aeronave, replanejamento de rota ou mesmo manutenção corretiva para solucionar o defeito, contribuindo para que o PS-VPB voasse em condições meteorológicas propícias à formação de gelo com o sistema de degelo da fuselagem inoperante.
Percepção – Contribuíram para as dificuldades identificadas na capacidade da tripulação de voo de reconhecer, compreender e projetar sensações originadas de estímulos internos e externos ao ambiente operacional, tais como informações meteorológicas de formação severa de gelo, indicações de perda de desempenho e avisos/alertas do APM (Sistema de Gerenciamento de Desempenho de Aeronaves), o que levou a uma redução na consciência situacional e à percepção tardia do risco a que estavam expostos, prejudicando assim a emissão de respostas compatíveis com a gravidade da situação.
Planejamento de voo – Contribuição: O planejamento não considerou todas as condições restritivas para o voo do PS-VPB na rota pretendida, permitindo a operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Essa lacuna contribuiu para a manutenção da aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo, culminando em degradação progressiva do desempenho e na construção do cenário de ocorrência.
Processo de Tomada de Decisão – Contribuição: A decisão de realizar o voo de cruzeiro no nível de voo 170 (FL170), onde havia previsão de formação severa de gelo, evidenciou dificuldades na análise e na escolha de alternativas pela tripulação. Tais dificuldades podem ter se originado de vieses decorrentes de uma cultura organizacional que permitia improvisação e permissividade, levando à flexibilização das regras e à degradação da cultura de segurança de voo.
Processos Organizacionais – Contribuição: A subutilização das informações fornecidas pelo PAADV, especialmente aquelas relacionadas à degradação do desempenho devido ao acúmulo de gelo, e a ausência de avisos meteorológicos em tempo real do CCO aos pilotos demonstraram que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos. Esse conjunto de fragilidades favoreceu a conduta passiva diante dos alertas e inibiu as ações estruturadas previstas nos procedimentos operacionais.
Supervisão Gerencial – Contribuição: A ausência de uma supervisão gerencial eficaz sobre as práticas informais adotadas tanto nas operações de voo quanto nas de manutenção de aeronaves criou brechas que permitiram que desvios se normalizassem, a ponto de alertas de aeronaves serem ignorados, diminuindo a percepção de risco nesse contexto operacional. Como resultado, medidas preventivas mais robustas deixaram de ser adotadas, permitindo operações com níveis abaixo dos mínimos aceitáveis de segurança.
Ações da ANAC – Auditorias e inspeções realizadas pela ANAC junto à operadora antes do acidente revelaram diversas não conformidades técnicas e processuais relacionadas à manutenção da aeronave, rastreabilidade de componentes, descumprimento das condições da MEL (Lista de Equipamentos Mínimos) e a prática recorrente de comunicação informal ou não comunicação de falhas. As conclusões da Comissão de Investigação da SIPAER indicaram que os sinais que identificavam perigos, degradação das condições técnicas e condições latentes antes do acidente não foram capazes, quando analisados no âmbito do processo de gestão de riscos da ANAC, de auxiliar na tomada de decisões estratégicas necessárias para mitigar e controlar os riscos no ambiente operacional por ela regulamentado e supervisionado. Assim, pode-se concluir que os meios de registro, processamento e monitoramento de dados e informações sobre perigos, com o objetivo de gerenciar riscos, ainda estavam em fase de amadurecimento, permitindo a continuidade das operações da empresa apesar da degradação dos níveis de segurança.
O relatório final de 266 páginas está disponível neste link.
